1 Généralités à propos des cancers professionnels

1.1 Fréquence

Une enquête de l'O.M.S. montre que les cancers professionnels semblent représenter 1 % de l'ensemble des cancers. En France, le Ministère du Travail
et de la Santé estime ce chiffre à 3 %. Aux États-Unis, les experts du National Cancer Institute prédisent que dans les années à venir, 30 % des
cancers pourraient être dus à une exposition professionnelle, ce chiffre ayant été avancé uniquement à partir des données concernant l'exposition à six
types de matériaux : l'amiante, l'arsenic, le nickel, le chrome, le benzène, certains dérivés du pétrole.

Higginson et Muir ont affirmé en 1977 que 80 % des cancers humains seraient liés à des facteurs environnementaux. Cette notion tient compte de  la
pollution générale de l'air et de l'eau, des boissons et des aliments, des pollutions professionnelles, des auto-pollutions comme le tabac.

1.2 Les différents modes d'action des substances cancérogènes

Il y a les substances cancérogènes qui sont susceptibles d'induire seules le développement d'un cancer (benzo-a-pyrène, benzidine) et les
co-cancérogènes qui induisent un cancer en présence d'un facteur associé (alcool, traumatisme).

On peut classer les cancérogènes en fonction de leur mode d'action :

     ceux qui agissent par contact direct : amiante au niveau des poumons, arsenic sur la peau
     ceux qui doivent être métabolisés : les hydrocarbures aromatiques polycycliques, les alkylants, les aflatoxines
     ceux qui sont synthétisés in vivo à partir de précurseurs exogènes : formation de nitrosamines.

1.3 Classification du Centre International de Recherche sur le Cancer (Lyon, France)

Le CIRC classe les produits chimiques et les procédés de fabrication en 5 catégories internationalement reconnues :

1.3.1 Groupe 1 - L'agent est cancérogène pour l'homme

La cancérogénicité de ces produits est établie par des indices suffisants. Par exemple l'arsenic et ses composés, les aflatoxines, le benzène. Dans les
procédés industriels classés dans ce groupe, on retrouve la production d'aluminium, celle de coke, l'industrie du caoutchouc

1.3.2 Groupe 2 - L'agent est probablement cancérogène pour l'homme

On trouve dans cette catégorie les agents pour lesquels les indices d'action cancérogène sur l'homme sont presque suffisants et ceux pour lesquels la
cancérogénicité a été établie expérimentalement sans que l'on dispose de données relatives à l'homme. Ainsi, il y a deux sous-groupes :

- Groupe 2A. L'agent est probablement cancérogène pour l'homme. On dispose d'indices limités d'une action cancérogène sur l'homme et d'indices
suffisants de cancérogénicité chez l'animal. À titre exceptionnel on peut classer dans ce groupe des agents pour lesquels on a l'un ou l'autre. Par
exemple l'acrylonitrile, l'aldéhyde formique, le béryllium et ses composés.

- Groupe 2B. L'agent pourrait être cancérogène pour l'homme. On dispose d'indices limités d'une cancérogénicité pour l'homme mais pas d'indices
suffisants de cancérogénicité chez l'animal. On peut aussi trouver des agents avec des indices inadéquats d'action cancérogène pour l'homme ou
absence de données pour l'homme et d'indices suffisants de cancérogénicité pour l'animal ; encore des indices inadéquats chez l'homme mais des
indices limités chez l'animal. Dans cette catégorie on trouve par exemple les toluènes chlorés, l'acrylamide, le bromate de potassium, ainsi que les
procédés de traitement des bois utilisés en charpenterie et en menuiserie.

1.3.3 Groupe 3 - L'agent ne peut être classé du point de vue de sa cancérogénicité pour l'homme

Sont classés dans cette catégorie les agents qui ne peuvent être classés ailleurs

1.3.4 Groupe 4 - L'agent est probablement non cancérogène pour l'homme

Ce sont les agents pour lesquels on dispose d'indices dans le sens d'une absence de cancérogénicité pour l'homme ainsi que d'indices dans le sens
d'une absence de cancérogénicité pour l'animal . On peut également trouver des agents pour lesquels on a des indices inadéquats ou des absences de
données de cancérogénicité pour l'homme mais des indices dans le sens d'une absence de cancérogénicité pour l'animal.
Cette catégorie ne contient qu'un seul agent à l'heure actuelle : le caprolactame.

Sur des milliers de produits, à peu près 700 ont été testés par le CIRC.

2 Caractères généraux des cancers professionnels

L'origine professionnelle de certains cancers a été suspectée dès 1775 par Sir Percival Pott avec le cancer du scrotum des ramoneurs (dû au
benzo-a-pyrène contenu dans la suie).

Chez l'homme, on peut estimer que les effets de chaque dose isolée s'ajoutent, sans aucune perte, pendant toute l'existence ; ce qui explique que le
seuil de toxicité ne peut être déterminé avec précision. Pour certains auteurs, la dose totale nécessaire est d'autant plus faible que le facteur
cancérogène est absorbé à petites doses, fractionnées dans le temps, c'est souvent le cas d'une exposition professionnelle.

Il n'y a pas de caractères médicaux spécifiques aux cancers professionnels :

     il existe une très grande latence entre l'exposition au risque et l'apparition du cancer (jusqu'à de 50 ans),
     il n'y a pas de différence histologique avec les cancers qui ne sont pas d'origine professionnelle.
     il y a sommation des effets de l'exposition au risque et des facteurs extra professionnels (comme le tabac et l'alcool),

Mais il y a des caractères épidémiologiques spécifiques aux cancers professionnels :

     le diagnostic clinique est souvent porté après la période d'activité et le diagnostic étiologique n'est pas fait,
      il peut y avoir eu plusieurs expositions à des cancérogènes, simultanées ou successives. Les procédés de fabrication évoluent et il est difficile
     10, 20, 30 ans après les faits de reconstituer l'historique de ces expositions. A cela concourent aujourd'hui, une grande mobilité géographique de
     la main-d'oeuvre, la précarité de l'emploi.
     certaines populations exposées sont très réduites en nombre,
     le secret médical français est un des plus stricts, nous avons peu de registres du cancer,
     il faut tenir compte de facteurs extérieurs tels le tabac, l'alcool, l'alimentation etc

3 Classification des cancers par appareils

3.1 Les cancers de la peau

Le plus souvent, il existe des lésions précancéreuses dont certaines ont particulièrement tendance à dégénérer comme la kératose arsenicale, la
kératose du goudron.

On peut observer tous les types histologiques de tumeurs cutanées : les épithélioma baso-cellulaires et spino-cellulaires, les mélanomes et les
sarcomes. On peut classer les agents responsables en :

3.1.1 Agents physiques

Les radiations ionisantes
Elles sont responsables de radiodermites (associant atrophie cutanée, télangiectasies, pigmentation) qui peuvent évoluer en épithélioma intradermique
spino ou baso-cellulaire (proche de la maladie de Bowen) puis en cancer envahissant. Ces cancers sont de plus en plus rares grâce aux mesures de
prévention

Les radiations ultraviolettes
Elles sont responsables d'épithéliomas spino-cellulaires et de mélanomes malins.

Les rayonnements électromagnétiques
Sont incriminés dans la survenue de mélanomes.

3.1.2 Agents chimiques

Les métaux
- L'arsenic peut être responsable d'une mélanodermie, puis d'une kératodermie palmo-plantaire, puis d'une maladie de Bowen avant de favoriser la
survenue d'épithéliomas spino-cellulaires notamment chez les viticulteurs ayant manipulé des pesticides arsenicaux. Ces cancers sont réparés au titre
des maladies professionnelles (tableau 20 du régime général et 10 du régime agricole)

Les dérivés organiques
- Les hydrocarbures polycycliques aromatiques en particulier le benzo-3,4-pyrène contenu notamment dans le brai de houille et les goudrons. Le plus
souvent ils sont à l'origine d'épithéliomas qui surviennent rarement sur peau saine. Ils sont indemnisés au titre des maladies professionnelles (tableau
16 bis du régime général et 35 bis du régime agricole)
- Quelques cas d'épithéliomas spinocellulaires multiples ont été observés chez des salariés manipulant des résines époxydiques et qui présentaient des
poussées itératives d'eczéma.

3.2 Les cancers du tissu hématopoïétique

On peut rencontrer des leucémies, des lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens, des myélomes multiples et la maladie de Waldenström.

3.2.1 Agents organiques

Le benzène
Il est responsable surtout de leucémies myéloïdes chroniques, de leucémies lymphoïdes chroniques, de leucémies aiguës, d'érythroleucémies
benzéniques. Il faut noter la fréquence et la durée des anomalies chroniques de la formule sanguine à type de polynucléose, d'hyperlymphocytose ou
d'hyperéosinophilie avant l'apparition de la leucémie. Les leucémies et les syndromes myéloprolifératifs sont indemnisés au titre des maladies
professionnelles (tableau 4 du régime général et 19 du régime agricole)

Les hydrocarbures benzéniques
Quoiqu'ils soient classiquement présentés comme sans danger de cancer, il faut douter de l'absence de benzène dans leur composition. Voir les nuances
de vocabulaire autour du mot "benzène", au chapitre correspondant.

L'acrylonitrile peut être responsable de tumeurs du tissu hématopoïétique.

3.2.2 Agents physiques

Ce sont principalement les rayonnements ionisants.

Ils peuvent donner des syndromes déficitaires mais également des syndromes prolifératifs aussi bien après irradiation aiguë
qu'après exposition chronique à petites doses. Ce sont le plus souvent des leucémies myéloïdes. Les leucémies sont indemnisées
au titre des maladies professionnelles (tableau 6 du régime général et  20 du régime agricole).

3.3 Les cancers O.R.L

3.3.1 Cancers des cavités nasales et sinusiennes

Les localisations sinusiennes sont plus fréquentes que celles des fosses nasales.

Au niveau des fosses nasales, la symptomatologie se résume à une obstruction nasale et des épistaxis. Le diagnostic est fait par un examen au
spéculum et la rhinoscopie postérieure. Aux stades précoces, les examens endoscopiques peuvent être utiles. Les douleurs nasales, les céphalées et la
perception d'une tuméfaction latéro-nasale sont des signes tardifs. À l'examen anatomo-pathologique, ce sont surtout des carcinomes épidermoïdes.

Au niveau des sinus, ce sont surtout les localisations maxillaires et ethmoïdales qui prédominent. La rhinorrhée est d'abord séreuse puis purulente,
unilatérale, accompagnée d'épistaxis spontanée, d'abondance variable et associée à une obstruction nasale. Les signes oculo-orbitaires sont tardifs  :
 dème palpébral, larmoiement, exophtalmie, parfois douleur faciale atypique. À un stade évolué on peut voir la bilatéralisation des symptômes et des
déformations faciales. Le diagnostic repose sur les rhinoscopies antérieure et postérieure, les radiographies de sinus (front-nez, nez-menton-plaque,
profil, Hirtz) et le scanner. L'examen anatomopathologique montre en règle générale des adénocarcinomes.

Dérivés organiques
- Le travail du bois : l'action des tannins est vraisemblablement le principal facteur responsable. Tous les bois peuvent être incriminés en particulier
les feuillus et les bois exotiques. Le maximum d'exposition se fait lors de travaux de sciage et de ponçage. On observe l'apparition d'adénocarcinomes
de l'ethmoïde. Leur découverte se fait le plus souvent entre 40 et 75 ans. Le délai entre l'apparition des signes fonctionnels et le diagnostic du cancer
est de 16 mois en moyenne (2 mois à 3 ans). Ce cancer est réparé au titre des maladies professionnelles (tableau 47 ter du régime général, 36 du
régime agricole).
- L'industrie du cuir : les poussières du cuir sont responsables de cancers de l'ethmoïde identiques à ceux observés dans les expositions aux
poussières de bois.
- Alcool éthylique et méthylique : un excès de cancers des voies aéro-digestives supérieures a été constaté dans des usines fabriquant ces alcools.
- Autres : Poussières de farine, poussières de charbon, poussières de textile. Sont également évoqués les encres d'imprimeries contenant des tannins,
le travail dans les fonderies, laminoirs et forges ainsi que dans l'industrie pétrolière.

Les dérivés inorganiques
- Le nickel carbonyle Ni(CO)4 est utilisé à petites doses lors des opérations de purification du métal. La latence d'apparition est de 10 à 40 ans. On
observe surtout des épithéliomas malpighiens de la courbure antérieure du cornet moyen. Ce cancer est réparé au titre du tableau 37 ter des maladies
professionnelles (Régime général).
- Le chrome, en particulier ses dérivés hexavalents, est responsable de localisations surtout sinusiennes.

3.3.2 Cancers du larynx

Le plus souvent les localisations sont glottiques et sus-glottiques.
L'amiante a été incriminé.

DANS CES CANCERS, IL FAUT ABSOLUMENT PRENDRE EN COMPTE L'ACTION ASSOCIÉE DU TABAC ET DE L'ALCOOL.

3.3.3 Cancers du pharynx

Peu de preuves sont apportées sur une origine professionnelle de ces cancers hormis peut-être pour les nitrosamines liées à une consommation
importante de poisson fumé.

3.4  Les cancers de l'appareil digestif

Cancers du foie

C'est principalement le chlorure de vinyle (ou monochloro-éthylène) qui est incriminé. Cette substance sert à la fabrication du PVC ou polychlorure de
vinyle, matière plastique bien connue. Il est à l'origine d'angiosarcomes : la tumeur est souvent multicentrique au sein d'un foie hypertrophié. La
symptomatologie est d'évolution très lente : troubles dyspeptiques variés, douleurs abdominales atypiques. Puis apparaît une atteinte hépato-biliaire
grave avec ictère, hépato-splénomégalie et tableau d'hypertension portale. L'évolution est habituellement loco-régionale, des métastases sont notées
dans 30 % des cas (principalement au poumon, sur la plèvre, sur le péricarde, l'intestin grêle et aux ganglions). Le traitement repose sur la
combinaison de chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. C'est cependant une tumeur rare : 28 cas reconnus en France pour 5 000 salariés exposés.
Elle touche surtout les décroûteurs d'autoclave. Cette maladie est indemnisée au titre du tableau 52 des maladies professionnelles (régime général).

Le bromure de vinyle a une structure proche de chlorure de vinyle mais aucun cas de tumeur n'a été décrit chez l'homme. Le tétrachlorure de carbone a
été responsable de quelques cas d'hépatomes.

Un grand nombre de substances ont été suspectées de créer des cancers du foie, du moins sur un plan expérimental, mais aucun cas humain n'a encore
été formellement décrit.

3.5  Les cancers pleuro-pulmonaires

3.5.1 Dérivés autres que l'amiante

Dérivés inorganiques
Arsenic, chrome, fer, nickel, béryllium, cadmium, aluminium.
La silice est maintenant classé comme cancérogène.

Dérivés organiques
Les hydrocarbures polycycliques aromatiques notamment les goudrons de houille, les goudrons-asphaltes, les huiles minérales, le gaz ypérite.

Agents physiques
Poussières et gaz radioactifs. Il s'agit le plus souvent de cancers à petites cellules du lobe inférieur droit, d'évolution très maligne.

3.5.2 Les amiantes

Le mésothéliome malin primitif
Qui peut apparaître même pour de faibles expositions au risque, après une latence longue de 20 à 40 ans. Il évolue indépendamment de l'asbestose et
n'est pas favorisé par le tabac. Il peut toucher la plèvre, le péricarde, le péritoine.
Cliniquement, dans un contexte d'altération de l'état général, fièvre à 38°c, on observe une dyspnée associée à une pleurésie douloureuse intarissable
de type exsudat inflammatoire sérosanglant riche en acide hyaluronique ou dans 30 % des cas une forme squirrheuse, sèche et engainante.
Radiologiquement, en absence d'épanchement, on note un aspect festonné et tumoral de la plèvre, des opacités nodulaires, denses, mal limitées et une
perte du volume de l'hémithorax qui s'aggrave (ce qui est pathognomonique).
Le diagnostic sera confirmé par biopsie pleurale. Le diagnostic histologique est souvent difficile, car il existe une ressemblance avec un
adénocarcinome.
L'évolution est fatale en 6 à 18 mois par envahissement pariétal.

Le cancer broncho-pulmonaire
Il survient principalement chez les fumeurs après 20 à 30 ans d'exposition. Le risque de présenter un cancer dans une population exposée à l'amiante
et non fumeuse est multiplié par 5 par rapport à la population générale. Ce risque est multiplié par 50 dans une population exposée et fumeuse.

Ces deux types de tumeurs sont indemnisés au titre des maladies professionnelles (tableau 30 bis du régime général, 47 du régime agricole).

3.6 Les cancers uro-génitaux

3.6.1 Cancers des voies urinaires

Le plomb est responsable expérimentalement de cancers du rein mais cela n'a pas été confirmé chez l'homme. Une augmentation de la fréquence des
cancers rénaux a été notée chez les ouvriers des fours à coke.

Pour les cancers de la vessie, on a prouvé la responsabilité des amines aromatiques (utilisées comme colorants et dans les matières plastiques) et la
N nitroso-dibutylamine. Le tableau 15 ter énumère ces substances. Il est prudent, pour les QCM de l'internat, d'en prendre connaissance (!). La latence
de ces cancers est longue. Les tumeurs se révèlent par une dysurie plus ou moins douloureuse et surtout par une hématurie parfois isolée.
L'envahissement local est rapide et douloureux. Un antécédent de bilharziose est un facteur prédisposant à ne pas négliger lors de l'affectation au poste.

3.6.2  Cancers génitaux

Le cadmium est responsable de cancers de la prostate, ainsi que la benzidine, la bêta naphtylamine, l'acrylonitrile.

3.7  Les tumeurs bucco-dentaires

Elles surviennent le plus souvent sur des lésions précancéreuses telles que leucoplasies, lichens plans ou kératoses. Elles s'observent surtout chez les
souffleurs de verre et les joueurs d'instruments à vent, elles semblent favorisées par l'alcool, le tabac, les prothèses mal adaptées.

Les fibres de verre, le formol, l'amiante, le monochlorure de vinyle, les nitrosamines, le travail du cuir semblent être à l'origine d'un excès de ces
tumeurs.

On observe des tumeurs de la lèvre inférieure chez les agriculteurs et les pêcheurs qui ont l'habitude de tenir une aiguille goudronnée dans la bouche
pour la réparation des filets. Cette tumeur est également attribuée au soleil, au vent et à l'exposition aux poussières.

3.8 Les cancers du sein, du système nerveux central, des os, de la thyroïde

Les radiations ionisantes ont été incriminées dans la genèse des cancers du sein.

Le chlorure de vinyle, le gaz moutarde, les dérivés n-nitrosés et l'industrie du caoutchouc ont été incriminés dans la survenue de cancers du système
nerveux central.

Le chlorure de vinyle semble responsable de cancers des os. Les radiations ionisantes provoquent des sarcomes osseux.

Une augmentation du taux des cancers de la thyroïde a été notée chez les survivants de Nagasaki et Hiroshima ainsi que dans la population des îles
Marshall (où ont eu lieu des explosions expérimentales). Ce sont surtout les femmes qui sont atteintes.

Les champs électromagnétiques ont été suspectés dans la survenue de cancer du cerveau et de tumeurs du sein chez l'homme.